Ostrów Wielkopolski, dnia .........................
WNIOSEK 
o przyznanie bonu na zasiedlenie 
podstawa prawna: art. 208 ustawy z dnia 20 marca 2025r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia 

A.	DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 

1. Nazwisko..................................................................................................................Imię........................................................................
2. PESEL (w przypadku cudzoziemca nr dok. potwierdzającego tożsamość)...................................................................................
3. Adres dotychczasowego zamieszkania*.................................................................................................................................................
4. Numer telefonu.....................................................................................................................................................................................
5. Adres e – mail.........................................................................................................................................................................................

B.	TREŚĆ WNIOSKU 
1. Wnoszę o przyznanie bonu na zasiedlenie w wysokości……………………………………zł (kwota w złotych nie wyższa niż 200% przeciętnego wynagrodzenia za pracę), z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania związanych z podjęciem przeze mnie poza miejscem dotychczasowego zamieszkania(zaznaczyć odpowiednią pozycję):
□ zatrudnienia
□ innej pracy zarobkowej
□ działalności gospodarczej

2. Wnoszę o przelanie środków na rachunek bankowy:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

C.	DANE PODMIOTU, W KTÓRYM WNIOSKODAWCA PODEJMIE ZATRUDNIENIE LUB INNĄ PRACE ZAROBKOWĄ LUB DANE DOTYCZĄCE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ WNIOSKODAWCY 

I.	Dane identyfikacyjne:

1. Pełna nazwa pracodawcy: .....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
2.  REGON ......................................... ……………………….NIP ..................................................... ………………………………………..
3. Adres siedziby pracodawcy: ..................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
4. Dane kontaktowe:
Telefon:……………………………………………………….. Adres e-mail:………………………………………………………………………..
5. Miejsce wykonywania pracy (należy wypełnić w przypadku gdy adres jest inny niż adres siedziby):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II.	Dane identyfikacyjne (dot. dział. gospod.):

1. Nazwisko..................................................................................................................Imię........................................................................
2. PESEL (w przypadku cudzoziemca nr dok. potwierdzającego tożsamość)..........................................................................................
3. Siedziba: ...............................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
4. Dane kontaktowe:
Telefon:……………………………………………………….. Adres e-mail:………………………………………………………………………..

5. Miejsce wykonywania pracy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

D.	OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Oświadczam, że:

1. odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub łączny najkrótszy czas dotarcia do niej i powrotu do dotychczasowego miejsca zamieszkania przekracza 3 godziny dziennie;
2. w okresie 240 dni liczonych od dnia zawarcia umowy z PUP przez okres co najmniej 180 będę pozostawał w zatrudnieniu, wykonywał inna pracę zarobkową lub prowadził działalność gospodarczą;
3. z tytułu podjętego zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej będę osiągał wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie;
4. środki Funduszu Pracy przyznane w ramach bonu na zasiedlenie, w wysokości określonej w umowie, przeznaczę na pokrycie kosztów zamieszkania związanych z podjęciem zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, 
w miejscu spełniającym warunki wskazane w pkt.1;
5. nie później niż w terminie 30 dni następujących po upływie 240 dni od dnia podpisania umowy złożę oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa  w pkt 1 oraz oświadczenie lub dokumenty potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w pkt 2 
i 3;
6.  w przypadku niewywiązania się z  obowiązków, o którym mowa w pkt 1, 2,3, 5 na wezwanie Starosty dokonam zwrotu całości kwoty bonu na zasiedlenie;
7. w przypadku, gdy okres zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej będzie krótszy niż 180 dni dokonam zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie proporcjonalnie do okresu nie pozostawania w zatrudnieniu, nie wykonywania innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej;
8. nie będę zatrudniony lub wykonywał innej pracy zarobkowej u pracodawcy lub zleceniodawcy, u którego byłem/am  zatrudniona lub wykonywałam inna pracę zarobkową w okresie 180 dni przypadających bezpośrednio przed rejestracja jako osoba bezrobotna;
9. wszystkie informacje, które zawarłem w niniejszym wniosku oraz dane zamieszczone w załączonych dokumentach są prawdziwe.

…………………………………………………………………
    								 Data i podpis Wnioskodawcy

*Urząd zgodnie z art. 208 ust. 2 może zażądać dokumentów potwierdzających wskazane dotychczasowe miejsce zamieszkania